본인부담액상한제 의료비지원 신청하기

의료비 지원 본인부담액 상한제는 정부에서 시행하는 정책 중 하나입니다. 이 정책은 개인이 의료비를 부담할 때 그 한도를 정해두는 것을 의미합니다. 즉, 환자가 의료 서비스를 받을 때 지불해야 하는 금액이 정해진 상한액을 초과하지 않도록 규제하는 제도입니다. 이를 통해 개인의 의료비 부담을 제한하고, 경제적으로 취약한 계층의 의료비 부담을 완화하는 것을 목적으로 합니다. 의료비 지원 본인부담액 상한제는 각 국가나 지역에 따라 정책의 세부 사항이 다를 수 있습니다.

 

의료비를 계산하는 사람

 

▣  본인부담상한액 기준

연도	요양병원 입원일수	연평균 보험료 분위 (저소득→고소득)
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2009~2013년		연간 200만원(하위 50%)			300만원(중위 30%)		400만원(상위 20%)
2014년		120만원	150만원	200만원	250만원	300만원	400만원	500만원
2015년		121만원	151만원	202만원	253만원	303만원	405만원	506만원
2016년		121만원	152만원	203만원	254만원	305만원	407만원	509만원
2017년		122만원	153만원	205만원	256만원	308만원	411만원	514만원
2018년	120일 이하	80만원	100만원	150만원	260만원	313만원	418만원	523만원
	120일 초과	124만원	155만원	208만원
2019년	120일 이하	81만원	101만원	152만원	280만원	350만원	430만원	580만원
	120일 초과	125만원	157만원	211만원
2020년	120일 이하	81만원	101만원	152만원	281만원	351만원	431만원	582만원
	120일 초과	125만원	157만원	211만원
2021년	120일 이하	81만원	101만원	152만원	282만원	352만원	433만원	584만원
	120일 초과	125만원	157만원	212만원
2022년	120일 이하	83만원	103만원	155만원	289만원	360만원	443만원	598만원

츨처 : 국민건강보험공단

 

▣  적용방법

■ 사전급여

동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2022년 기준 598만원(2021년 584만원)을 넘는 경우 환자는 598만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외

 

■ 사후급여

당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월 말 경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

 

예시1) Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31. 까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?
(단, 요양병원 입원일수 120일 초과)
A. 770만원(본인부담금) - 227만원(본인부담상한액) = 543만원(사후환급금)A는 요양병원 120일을 초과하여 본인부담상한액이 4분위 227만을 적용받지만, 120일이 초과하지 않은 경우 162만원의 본인부담상한액을 적용받음

 

▣  신청방법

■ 건강보험공단 방문

근처 건강보험공단 사무소를 방문하여 상한제 신청서를 작성합니다. 필요한 서류는 주민등록증, 건강보험증, 의료비 영수증 등입니다.

 

■ 우편 신청

건강보험공단에서 제공하는 상한제 신청서를 다운로드하여 작성한 뒤, 우편으로 해당 사무소로 제출합니다. 필요한 서류를 함께 첨부해야 합니다.

 

■ 인터넷 신청

건강보험공단 웹사이트나 모바일 앱을 통해 온라인으로 상한제 신청을 할 수 있습니다. 필요한 정보와 서류를 제출하면 됩니다.

인터넷 접수방법 : 민원여기요 > 개인민원신청 > 환급금 조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청

로그인 < 회원서비스 < 기타 | 국민건강보험

 

위의 방법 중 편리한 방법을 선택하여 신청하시면 됩니다. 상한제 신청 후에는 건강보험공단에서 심사를 거쳐 본인부담액 상한선을 적용해 줍니다.

 

치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른 사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하므로 자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청합니다.

(지급신청안내일부터 30일이 지나면 공단이 기존에 지급한 진료받은 분의 계좌 또는 위임받은 계좌로 입금)

 

▣  적용제외 및 환수대상

건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방), 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.

 

지본인부담액상한제 의료비지원 신청방법에 대해 알아보았습니다. 해당되시는 분은 꼭 신청하시기 바랍니다. 감사합니다. 

 

병원 동행 서비스 대상과 신청 방법

재난적의료비 지원사업 안내